Abogada Asociada encargada del Cluster de Derecho Médico y derecho administrativo.

LOS OBSTÁCULOS PARA LA MATERIALIZACIÓN DEL DERECHO A LA SALUD GENERADO POR LOS TRAMITES ADMINISTRATIVOS DE LAS ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS

Se parte del hecho de que todo paciente debe cumplir con trámites administrativos para poder acceder a la prestación de un servicio de salud, aunque es necesario señalar que estos trámites no pueden ser una barrera que viole principios fundamentales del servicio de salud como lo son: la calidad, integralidad, accesibilidad y oportunidad.

Es necesario tener en cuenta además que existen fallos de tutela que muestran como la Corte Constitucional recalca que la demora en esos trámites, se va convirtiendo en barreras que de una u otra manera van deteriorando el estado de salud del paciente, trayendo complicaciones que se vuelven más costosas para el mismo sistema de salud.

Si no se tiene en cuenta los principios en la prestación de servicios de salud, es necesario saber que deben ser: eficiente, oportuno, integral y con calidad; de esta manera la negación de autorizaciones y los múltiples trámites administrativos que además son tediosos en la demora, vulneran el derecho fundamental como lo es gozar de un buen servicio de salud.

También es bueno interiorizar en los usuarios de los servicios de salud, se debe prestar de manera eficiente, con calidad y de manera oportuna en su primera fase haciendo seguimiento durante toda la etapa de la enfermedad hasta llegar a la recuperación del paciente.

Se necesita además saber que con los principios, se buscan que desde las instituciones de salud, se cuente con todas las tecnologías que el médico tratante, determine como indispensables en busca de la mejora en la salud del paciente y así pueda disfrutar de una mejor calidad de vida y esto se logra con un diagnóstico certero y efectivo, por cierto, es bueno señalar que el diagnóstico efectivo se logra contando con las tecnologías necesarias, utilizadas para realizar de manera oportuna resultados contundentes y exactos en materia de diagnóstico.

Por lo tanto, estas barreras lo que traen consigo es prolongar el sufrimiento de los pacientes que se refleja en consecuencias graves, que se convierten en complicaciones debido a que no se ha podido tratar este paciente de manera oportuna y muchas veces termina en la muerte de este paciente.

Muy a pesar que el Decreto 2106 de 2019 dicta normas para evitar estos trámites, esto en la práctica no se cumple por parte de las entidades administradoras de planes de beneficios, con este Decreto se buscó eliminar las barreras de acceso en todo el país, buscando ahorrarle tiempo y costos a los usuarios y al sistema de salud.

En vista de la negación por parte de las entidades administradoras de planes de beneficios de determinado tipo de atenciones y/o violando los principios queriendo trasladar al paciente a otra ciudad contando con instituciones en su municipio que prestan ese servicio que necesita el paciente, les ha tocado recurrir a la acción de tutela como mecanismo de protección constitucional, esta se ha convertido en la más usada buscando la protección efectiva de sus derechos fundamentales.

Las acciones de tutela es un indicador de evaluación de las entidades administradoras de planes de beneficios que brindan el aseguramiento a la población, con ella se evidencian fallas de las entidades y del sistema, además muestran la inoperancia de las entidades con funciones de vigilancia y control como lo son las secretarias de salud y la superintendencia de salud.

También es necesario saber que el sistema de Seguridad Social en Colombia tiene una normatividad amplia en la cual siempre se protege al usuario, pero al momento de solicitar las distintas atenciones se ven enfrentados a diversos obstáculos de carácter administrativo que aumentan la enfermedad del paciente y muchas veces con desenlaces fatales como lo es la muerte.

A pesar de contar con un sistema de salud universal, este es muy precario ya que no cumple en su totalidad con los principios de integralidad, oportunidad, eficiencia, accesibilidad y calidad, esto impide el goce efectivo del derecho a la salud.

En este estudio también analizaremos cuales son las entidades administradoras de planes de beneficios que más incurren en esta modalidad de negar autorizaciones para la prestación de determinado servicio en una institución que cuenta con todos los servicios.

Como ya lo habíamos mencionado, no solo se busca identificar estos obstáculos o barreras administrativas si no presentarlas antes los entes correspondientes para que actúen frente a estas entidades que incumplen siempre en busca de la mejora de la atención en salud de forma oportuna y con calidad.

GENERALIDADES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL DE SALUD EN COLOMBIA

Existen muchas dudas de los usuarios referentes a la gestión de la salud en Colombia, por lo que existen disposiciones relacionadas con dicho Sistema, por lo que se hace necesario definirlo, es así como, el Sistema General de Seguridad de Social en Colombia,” es el conjunto de normas, procesos, principios e Instituciones que el Estado ha dispuesto para garantizar el derecho fundamental de la salud” Ley 1751 de 2015, y donde se busca que el derecho fundamental a la salud se materialice con la prestación oportuna y de calidad. Los usuarios al servicio de salud deben tener una participación activa es por eso que se constituyen las ligas de usuarios para así poder ejercer control y vigilancia a la calidad del servicio que están recibiendo.

El propósito de este artículo es el de sensibilizar y socializar las normas más relevantes que protegen el derecho a acceder a una atención en salud oportuna, eficiente, con calidad y sin barreras que perjudiquen el estado de salud del paciente que solicita el servicio. Ya que en Colombia se cuenta con un servicio de salud Universal donde todos sin ningún distingo de raza o estrato social pueden acceder para recibir una atención digna.

También es necesario destacar que el rol de la Superintendencia Nacional de Salud, como ente facultada para realizar funciones de vigilancia y control a todos los actores del sistema, tomen medidas frente a las entidades administradoras de planes de beneficios que utilizan este tipo de prácticas que siempre repercuten es en la salud de los usuarios.

LIBRE ESCOGENCIA

La Ley 100 de 1993 en su artículo 153 Numeral 4 dice “Libre escogencia: El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurara a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ellos sea posible según las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se harán acreedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta Ley”. Es por esto que ninguna persona puede ser afiliada a una Entidad Administradora de Planes de beneficios (EAPB) sin su consentimiento, se conocen casos de empleadores que tienen cualquier tipo de relación con determinada entidad y cuando contratan a un trabajador de manera arbitraria le hacen el cambio de entidad.

Como se ha anotado, las EAPB como actores en el Sistema de Seguridad Social en Salud, entre sus funciones están la del aseguramiento a la población y organizar la red de prestadores de servicios de salud y los profesionales de la salud que garantizaran la debida atención a los usuarios. Ante la Superintendencia de Salud se colocan las peticiones, quejas y reclamos cuando se atenta contra este derecho.

Ampliando más en este tema tenemos la Ley Estatutaria N. 1751 de 2015 Articulo 6. Elementos y principios del Derecho fundamental a la Salud, en su inciso h dice “Libre elección. Las personas tienen la libertad de elegir sus entidades de salud dentro de la oferta disponible según las normas de habilitación”.

DERECHO A RECIBIR UN SERVICIO CON INTEGRALIDAD

La Ley 100 de 1993, Capítulo I, articulo 2. Dice textualmente “El servicio público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación”.

Igualmente, el Articulo 8 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 dice “El derecho fundamental y servicio público de salud se rige por el principio de integralidad, según el cual los servicios de salud deben ser suministrados de manera completa y con “independencia del origen de la enfermedad o condición de salud”.

Teniendo en cuenta la ley Estatutaria, un punto importante y principal es la integralidad del derecho a la salud, donde se expresa que “los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, independientemente del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud especifico en desmedro de la salud del usuario” (Ley 1751/2015).

Al paciente se le debe brindar no solo lo incluido en el Plan de Beneficios, sino además todo lo requiera el mismo para su recuperación y restablecimiento, sin estar esto ligado por un trámite demorado por parte de su entidad.

DERECHO A CONTAR CON PLURALIDAD DE INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

El Decreto 1485 de 1994, Articulo 14 en su numeral 5 dice: “La Libre escogencia de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. La Entidad Promotora de Salud garantizara al afiliado la posibilidad de escoger la prestación de servicios que integran el Plan Obligatorio de Salud entre un numero plural de prestadores, para este efecto la entidad deberá tener a disposición de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios que en su conjunto sea adecuado a los recursos que se espera utilizar, excepto cuando existan limitaciones en la oferta de servicios debidamente acreditadas ante la Superintendencia Nacional de Salud”.

La Entidad Administradora de Planes de Beneficios está en la obligación de conocer el estado de salud de sus asegurados, y prevenir que estos no se enfermen, pero si ya esto sucede debe garantizar una red prestadora de servicios de salud donde se brinde un tratamiento pertinente y oportuno de acuerdo a sus condiciones de salud. Por esto las EAPB deben fortalecer los sistemas de información e incentivar la calidad de la atención de sus prestadores y vigilar que estos cumplan con los estándares siempre buscando que su asegurado llegue a esa institución y reciba una atención oportuna y con calidad. Ante las repetidas quejas presentadas por los usuarios de salud con relación al servicio que prestan las EAPB, dentro de estas están la falta de acceso, la oportunidad, el trato digno; hoy día los usuarios desconocen estos derechos que tienen en cuanto a la elección de su institución prestadora.

Este articulo será un insumo que orienta y que además busca que las entidades competentes y los actores de sistema general de seguridad social fortalezcan esta herramienta como lo es la libre escogencia y buscar que el usuario se empodere, teniendo toda la información y las herramientas necesarias cuando les toca enfrentarse que su EAPB no cumpla ni satisfaga sus necesidades en el marco de los derechos y condiciones que debe garantizar su aseguradora. Este derecho busca la calidad en la atención y transmitirles a los usuarios en un lenguaje claro y entendible.

DERECHO DE LOS USUARIOS DE RECIBIR SU ATENCION EN EL LUGAR DE RESIDENCIA

Resolución 2481 de 2020, Articulo 14, “Garantía de servicios en el municipio de residencia, para permitir el acceso efectivo a los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC, las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizar que sus afiliados tengan acceso en su municipio de residencia a por lo menos los servicios de salud señalados en el artículo 19 del presente acto administrativo, como puerta de entrada al SGSSS, así como a los procedimientos que pueden ser ejecutados en servicios de baja complejidad no especializado, de acuerdo con la oferta disponible, las normas de calidad vigentes y las relacionadas con integración vertical”.

La Sentencia T015 de 2021 donde el legislador habla acerca de “Uno de los elementos esenciales del principio de integralidad del servicio de salud es la garantía de su prestación sin interrupciones y es por ello que el legislador estatutario estableció el principio de continuidad, como el derecho a recibir los servicios de salud de manera continua, de manera que “una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas.”